Ein Beispiel aus dem Pflegealltag…
Die Basis zur Erhöhung der Patientensicherheit ist die korrekte Identifikation der Patient:innen. Dieses Video zeigt mehrere Ursachen einer möglichen Patientenverwechslung:
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- Der Medikamentendispenser wird der Patientin ohne weitere Kontrolle der Identität auf den Nachttisch gestellt. Bevor die Patientin die Medikation einnimmt, fällt ihr glücklicherweise die falsche Schreibweise ihres Namens auf. Aufgrund des unterschiedlichen Patientenklientels ist dies jedoch nicht immer der Fall (z.B. Patient:innen mit Demenz oder Sehschwäche).
- Durch das nicht vorhandene Patientenetikett auf dem Bett sowie das fehlende Patientenidentifikationsarmband kann der Pflegefachperson die andere Schreibweise des Nachnamens nicht auffallen. Somit stellt sie den Medikamentendispenser ab und beginnt mit der Blutentnahme.
- Durch den Zeitdruck einer Kollegin muss die Pflegekraft kurzfristig die Blutentnahme übernehmen und vertraut auf die Vorbereitungen der Kollegin.
- Das Blutabnahmeröhrchen ist VOR Abnahme nicht mit einem Patientenklebchen versehen. Hier kann es auch im Nachgang zu Verwechslungen kommen. Vor Blutabnahme ist die Kennzeichnung des Röhrchens sowie die Patientenidentität zu kontrollieren.
- Die Patientin wird zwar nach ihrem Nachnamen gefragt, aber eine zusätzliche Abfrage z.B. des Geburtsdatums erfolgt nicht. Die Patientin wird nicht aktiv in den Identifikationsprozess eingebunden.
Die Folgen einer Patientenverwechslung können schwerwiegend sein:
- Der:Die Patient:in nimmt die falschen Medikamente ein. Im schlimmsten Fall nimmt der:die Patient:in gesundheitlichen Schaden.
- Ein fehlendes Patientenidentifikationsarmband kann auch zu einer Patientenverwechslung von kognitiv eingeschränkten Patient:innen führen. Ebenso kann es nicht nur zur Verwechslungen auf Station, sondern auch beim Einschleusen in den OP-Bereich, bei Bluttransfusionen, bei Verlegungen auf andere Stationen sowie bei diagnostischen Untersuchungen kommen. Fehler in der Patientenbehandlung sind die Folge.
- Patientenverwechslungen bei der Blutabnahme können ebenfalls schwerwiegende Behandlungsfehler nach sich ziehen. Auf Basis der Labordaten wird die weitere Behandlung der Patient:innen geplant. Eine solche Verwechslung fällt möglicherweise nur zufällig auf.
Die sichere Identifikation von Patient:innen ist grundlegende Voraussetzung für die richtige Behandlung.
Irren ist menschlich und auch bei uns kein Tabuthema!
Zur Abwehr vermeidbarer Schäden von Patienten:innen, Mitarbeiter:innen und unserem Krankenhaus im Allgemeinen haben wir ein Frühwarnsystem zur Schadensvermeidung, kurz CIRS etabliert. Ziel dieses Meldesystems ist, Mitarbeitenden anonym die Möglichkeit zu geben, über kritische Ereignisse in ihrem jeweiligen Arbeitsumfeld zu berichten.
Je mehr kritische Zwischenfälle erfasst werden, desto größer ist die Chance, Schwachstellen in unseren Abläufen zu erkennen, durch geeignete Maßnahmen zu beseitigen und mögliche Schäden zu verhindern.
Meldungen von potentiellen Risiken stellen einen großen Wissensschatz dar, der zur Vermeidung von zukünftigen Schäden analysiert werden kann. Für diese Analyse steht uns ein großes Team bestehend aus Vertreter:innen aller krankenhausinternen Bereiche zur Verfügung, die mit ihrer jeweiligen Fachexpertise zu Prozessverbesserungen beitragen und unser Krankenhaus für Alle noch sicherer machen.
Jede Meldung zählt!
Mit Unterstützung von: Xena Fröhlich und Anja Pieske, Gesundheits-und Krankenpflegerinnen und Demenzkoordinatorinnen am AGAPLESION Diakonieklinikum Rotenburg
Franziska Boller und Britta Weber, Qualitätsmanagerinnen am AGAPLESION Diakonieklinikum Rotenburg
Musikrechte: de.audiocrowd.net, audiocrowd_free_track_57_bossa-nova-2, audiocrowd_free_track_107_little-helpers-theme
